VIH/SIDA

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) cible le système immunitaire et affaiblit les systèmes de défense de l’organisme contre les infections et certains types de cancer. Avec l’altération et la suppression du fonctionnement des cellules immunitaires par le virus, une immunodéficience s’installe progressivement chez les sujets infectés. La fonction immunitaire est classiquement mesurée par la numération des cellules CD4.

L’immunodéficience entraîne une augmentation de la sensibilité à une large palette d’infections, de cancers et d’autres maladies qu’un individu peut normalement repousser avec un système immunitaire sain.

Le stade le plus avancé de l’infection à VIH est le syndrome d’immunodéficience acquise (sida), qui en l’absence d’un traitement peut mettre deux à 15 ans à apparaître selon le cas. Ce stade se définit par l’apparition de certains cancers, d’infections ou d’autres manifestations cliniques sévères.

Signes et symptômes

Les symptômes varient en fonction du stade de l’infection. Si les personnes vivant avec le VIH ont tendance à présenter la plus forte contagiosité au cours des premiers mois, nombreuses sont celles qui ignorent leur situation jusqu’à des stades plus avancés. Dans les premières semaines qui suivent l’infection initiale, les sujets peuvent rester asymptomatiques ou manifester un syndrome grippal avec de la fièvre, des céphalées, un érythème ou un mal de gorge.

À mesure que l’infection affaiblit peu à peu le système immunitaire, d’autres signes et symptômes peuvent apparaître, comme un gonflement des ganglions lymphatiques, une perte de poids, de la fièvre, de la diarrhée et de la toux. En l’absence de traitement, de graves maladies sont susceptibles de se déclarer comme une tuberculose, une méningite à cryptocoque, des infections bactériennes sévères ou certains cancers, tels que des lymphomes ou le sarcome de Kaposi, entre autres.

Transmission

Le VIH peut se transmettre par l’échange de divers liquides corporels provenant de personnes infectées tels que le sang, le lait maternel, le sperme et les sécrétions vaginales. Il peut aussi se transmettre de la mère à l’enfant pendant la grossesse et lors de l’accouchement. On ne peut être infecté par les contacts de la vie courante tels que baiser, étreinte, poignée de mains, partage d’objets personnels, ingestion d’eau ou de nourriture.

Facteurs de risque

Parmi les comportements et les situations qui accroissent le risque pour un individu de contracter une infection à VIH, figurent :

• la pénétration anale ou vaginale non protégée ;
• la présence d’une autre infection sexuellement transmissible (IST) – syphilis, herpès, chlamydiose, gonorrhée ou vaginose bactérienne par exemple ;
• le partage d’aiguilles, de seringues, d’autres matériels d’injection ou de solutions contaminées lors de l’injection de drogues ;
• les injections, les transfusions sanguines à risque, les greffes de tissus, les actes médicaux qui amènent à couper ou percer la peau dans des conditions non stériles ; et
• les piqûres d’aiguille accidentelles, notamment chez les agents de santé.

Diagnostic

Le VIH peut être diagnostiqué à l’aide de tests diagnostiques rapides qui donnent des résultats le même jour, ce qui facilite beaucoup le diagnostic précoce et les liens avec le traitement et les soins. L’autodépistage est également désormais possible. Aucun test particulier ne permet toutefois d’établir un diagnostic définitif ; celui-ci suppose un test de confirmation effectué par un agent de santé qualifié et validé dans un centre ou un dispensaire communautaire. L’infection par le VIH peut être détectée avec une grande exactitude en employant des tests préqualifiés de l’OMS dans le cadre d’une stratégie de dépistage approuvée au niveau national. 

La plupart des tests de dépistage du VIH les plus courants détectent les anticorps produits par le sujet dans le cadre de sa réponse immunitaire contre le virus. La plupart des individus produisent des anticorps contre le VIH dans les 28 jours suivant l’infection. Pendant cette période que l’on appelle « fenêtre sérologique », les anticorps n’ont pas encore été produits et les signes de l’infection ne sont pas toujours apparus, mais l’infection peut néanmoins déjà être transmise à autrui. Une fois que l’on a été infecté, il est possible de transmettre le VIH à un partenaire sexuel ou à une personne utilisant la même aiguille. 

Après un diagnostic positif, il convient d’effectuer un nouveau test avant de commencer le traitement et les soins afin d’exclure toute erreur de dépistage ou de notification. Une fois le diagnostic établi et le traitement commencé, il n’y a pas lieu de retester le sujet.

Si les tests destinés à l’adolescent et à l’adulte ont été simplifiés et sont efficaces, il n’en va pas de même de ceux destinés à l’enfant né de mère VIH-positive. Avant l’âge de 18 mois, le dépistage sérologique n’est pas suffisant pour identifier une infection par le VIH et un dépistage virologique doit être effectué (dès la naissance ou à l’âge de six semaines). Néanmoins, de nouvelles techniques deviennent disponibles, qui permettent de pratiquer le dépistage au point de soins et d’obtenir un retour des résultats dans la même journée afin d’accélérer l’établissement d’un lien approprié avec le traitement et les soins.

Services de dépistage du VIH

Le test de dépistage doit être volontaire et le droit au refus être reconnu. Le dépistage obligatoire ou imposé par un prestataire de soins, une autorité, un partenaire ou un membre de la famille n’est pas acceptable, car il est contraire aux bonnes pratiques de santé publique et constitue une atteinte aux droits humains.

De nouvelles techniques destinées à aider les personnes à pratiquer sur elles-mêmes le dépistage sont en cours d’introduction et nombre de pays mettent en place l’autodépistage comme option supplémentaire pour encourager le diagnostic du VIH. Celui-ci consiste, pour une personne qui souhaite connaître son statut sérologique, à prélever elle-même un échantillon, à exécuter le test et à interpréter le résultat en privé ou avec une personne de confiance. L’autodépistage du VIH ne peut toutefois fournir un diagnostic positif définitif : il s’agit d’un test initial qui suppose des tests supplémentaires réalisés par un agent de santé. 

Les partenaires sexuels des personnes diagnostiquées comme positives pour le VIH et les partenaires dans la consommation de drogues injectables présentent une plus grande possibilité d’être également positifs. L’OMS préconise des services de notification assistés de la positivité du partenaire en tant que moyen simple et efficace d’atteindre les partenaires, dont un grand nombre ne sont pas diagnostiqués, ne sont pas conscients de leur exposition au VIH et peuvent accueillir favorablement un soutien et la possibilité de se faire dépister.

Tous les services de dépistage du VIH doivent respecter les cinq principes recommandés par l’OMS :

• consentement éclairé
• confidentialité
• conseil
• exactitude des résultats du dépistage 
• mise en relation (avec les services de soins, de traitement et autres).

Prévention

Au niveau individuel, on peut réduire le risque d’infection par le VIH en limitant l’exposition aux facteurs de risque. Les principales démarches de prévention du VIH/sida, souvent utilisées en association, sont recensées ci-après. 

Utilisation du préservatif masculin ou féminin

L’usage correct et régulier de préservatifs masculins ou féminins pendant la pénétration vaginale ou anale peut empêcher la transmission des maladies sexuellement transmissibles et du VIH. Certains éléments montrent que les préservatifs masculins en latex ont une probabilité de 85 % ou plus de protéger du VIH et d’autres IST.

Dépistage et conseil pour le VIH et les IST

Le dépistage du VIH et d’autres IST est fortement recommandé à toutes les personnes exposées à l’un quelconque des facteurs de risque. Les personnes concernées peuvent ainsi prendre connaissance de leur propre statut infectieux et accéder aux services de prévention et de traitement nécessaires sans délai. L’OMS recommande également de proposer le dépistage aux partenaires ou aux couples. Elle préconise aussi des démarches assistées de notification des partenaires de manière à ce que les séropositifs bénéficient d’un soutien pour informer leurs partenaires, par eux-mêmes ou par l’intermédiaire de prestataires de soins.

Dépistage, conseil et mise en relation avec les services de soins pour la tuberculose

La tuberculose est la maladie la plus fréquente chez les porteurs du VIH. Elle est mortelle si elle n’est pas détectée et traitée, et représente la cause principale de décès chez les personnes vivant avec le VIH, étant à l’origine d’un tiers des décès liés au virus.

La détection précoce de la tuberculose et la mise en relation sans retard avec les services de traitement antituberculeux et antirétroviral permettent d’éviter une issue fatale. Le dépistage de la tuberculose devra être proposé de manière systématique dans les services de prise en charge du VIH, tout comme celui du VIH à toutes les personnes présumées atteintes d’une tuberculose ou diagnostiquées comme telles. Les patients chez lesquels on a diagnostiqué l’infection à VIH et une tuberculose évolutive doivent d’urgence débuter un traitement antituberculeux efficace (notamment contre les formes multirésistantes) et un TAR.

Circoncision médicale volontaire de l’homme

La circoncision réduit pour les hommes d’environ 60 % le risque de contracter le VIH par voie hétérosexuelle. Elle est recommandée par l’OMS depuis 2007 comme stratégie de prévention complémentaire. C’est une intervention préventive clé appuyée dans 15 pays d’Afrique orientale et australe à forte prévalence du VIH présentant de faibles taux de circoncision masculine. Elle est également considérée comme un bon moyen d’atteindre les hommes et les adolescents qui font peu appel aux services de santé. À la fin de 2018, près de 23 millions d’hommes et d’adolescents d’Afrique orientale et australe ont bénéficié d’un module de services incluant la circoncision volontaire, le dépistage du VIH et l’apprentissage de pratiques sexuelles plus sûres et de l’utilisation du préservatif

Utilisation d’antirétroviraux pour la prévention

Avantages des traitements antirétroviraux pour la prévention

En 2011, un essai scientifique a confirmé que si une personne positive pour le VIH suit strictement un schéma thérapeutique antirétroviral efficace, le risque de transmission du virus au partenaire sexuel non infecté est potentiellement réduit de 96 %. Cette conclusion a amené l’OMS à recommander d’offrir un TAR dans le but de sauver des vies et de réduire sensiblement la transmission. Une étude effectuée en 2019 a constaté un risque de transmission quasi nul du virus lors de rapports sans préservatif entre hommes sérodiscordants en couple après suppression de la charge virale chez le partenaire infecté sous traitement.

Prophylaxie préexposition (PPrE) à l’intention du partenaire négatif

La PPrE par voie orale du VIH consiste en la prise quotidienne de médicaments antirétroviraux par des personnes négatives pour le VIH dans le but de bloquer la transmission de ce virus. Plus de 10 études contrôlées randomisées ont démontré l’efficacité de la PPrE dans la réduction de la transmission du VIH parmi diverses populations, dont les couples hétérosexuels sérodiscordants (un partenaire infecté et l’autre non), les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, les femmes transgenres, les couples hétérosexuels à haut risque et les consommateurs de drogues par injection.

L’OMS recommande la PPrE en tant qu’option préventive pour les personnes exposées à un risque substantiel d’infection par le VIH, dans le cadre d’une combinaison d’approches préventives. L’Organisation a également étendu ces recommandations aux femmes négatives pour le VIH, enceintes ou allaitantes.

Prophylaxie postexposition (PPE) du VIH

La prophylaxie postexposition (PPE) consiste à prendre des ARV dans les 72 heures suivant une exposition au VIH pour prévenir l’infection. La PPE comprend la délivrance de conseils, des premiers soins et du dépistage du VIH, et l’administration d’un traitement ARV pendant 28 jours avec un suivi médical. L’OMS recommande la PPE pour les expositions professionnelles et non professionnelles et aussi bien pour les adultes que pour les enfants.

Réduction des risques pour les consommateurs de drogues par injection

Les personnes qui s’injectent des drogues peuvent prendre des précautions pour ne pas être infectées par le VIH en utilisant à chaque injection du matériel stérile, notamment les aiguilles et les seringues, et en ne partageant pas le même matériel et les mêmes solutions de drogues lors de leur consommation. Les traitements de la dépendance, et en particulier le traitement de substitution des opioïdes pour les personnes dépendantes à ces substances, aident aussi à réduire le risque de transmission du VIH et favorisent l’observance du traitement VIH. Un module complet d’interventions pour prévenir et traiter le VIH destiné aux personnes qui s’injectent des drogues comprend :

• des programmes concernant les aiguilles et les seringues ;
• le traitement de substitution des opioïdes pour les personnes dépendantes à ces substances et autres traitements de la dépendance, reposant sur une base factuelle ;
• le dépistage du VIH et des conseils ;
• le traitement du VIH et des soins ;
• l’apport d’informations et d’une éducation concernant la réduction du risque et la fourniture de naloxone afin d’éviter l’overdose d’opioïdes ;
• l’accès à des préservatifs ; et
• la prise en charge des IST, de la tuberculose et de l’hépatite virale.

Élimination de la transmission mère-enfant du VIH 

On appelle transmission verticale ou transmission mère-enfant (TME) la transmission par une mère positive pour le VIH de ce virus à son enfant au cours de la grossesse, du travail, de l’accouchement ou de l’allaitement. En l’absence de toute intervention à ces différents stades, les taux de transmission peuvent aller de 15 à 45 %. On peut prévenir presque complètement la TME en administrant à la fois à la mère et à l’enfant des antirétroviraux dès que possible au cours de la grossesse et pendant la durée de l’allaitement.

L’OMS préconise un TAR à vie pour toutes les personnes vivant avec le VIH, indépendamment de la numération des CD4 et du stade clinique de la maladie et cette recommandation couvre les femmes enceintes et allaitantes. En 2018, 82 % du nombre estimé à 1,3 million des femmes enceintes vivant avec le VIH dans le monde ont reçu un traitement ARV visant à prévenir la transmission de l’infection à leur enfant. Un nombre croissant de pays et de territoires parviennent à des taux très bas de TME et certains (Anguilla, Antigua-et-Barbuda, Arménie, Bélarus, Bermudes, Cuba, Îles Cayman, Malaisie, Maldives, Montserrat, Saint-Kitts-et-Nevis et Thaïlande) ont validé formellement l’élimination de la TME en tant que problème de santé publique. Plusieurs pays où les infections à VIH représentent une lourde charge progressent aussi sur la voie de l’élimination.

Traitement

Le VIH peut être supprimé par une trithérapie ARV consistant à associer trois médicaments antirétroviraux ou plus. Le TAR ne guérit pas l’infection à VIH mais supprime la réplication virale dans l’organisme et permet au système immunitaire de se renforcer et de reconstituer sa capacité à combattre les infections.

En 2016, l’OMS a recommandé de délivrer le TAR à vie à toutes les personnes vivant avec le VIH : enfants, adolescents, adultes, femmes enceintes et femmes allaitantes, indépendamment de leur statut clinique ou de leur numération des CD4. Au milieu de 2019, 182 pays avaient déjà adopté cette recommandation qui couvre 99 % des personnes vivant avec le VIH dans le monde.

L’OMS a actualisé ses lignes directrices pour le traitement du VIH en 2018 et en 2019 pour refléter les dernières avancées scientifiques.

Les lignes directrices pour le traitement du VIH proposent de nouvelles options thérapeutiques ARV de substitution, présentant une meilleure tolérabilité, une plus grande efficacité et de plus faibles taux d’arrêt du traitement en comparaison des médicaments précédemment utilisés. Les médicaments recommandés par l’OMS sont les suivants : dolutégravir et éfavirenz à faible dose pour les traitements de première intention, et raltegravir et darunavir/ritonavir pour les traitements de deuxième intention.

La transition vers le dolutégravir a déjà commencé dans 82 pays à revenu faible ou intermédiaire et devrait améliorer la durabilité du traitement et la qualité des soins des personnes vivant avec le VIH. Malgré les améliorations, les options restent limitées pour le nourrisson et le jeune enfant. C’est pourquoi l’OMS et ses partenaires coordonnent leurs efforts pour permettre un développement et une introduction plus rapides et plus efficaces de formulations pédiatriques d’antirétroviraux adaptées à l’âge de l’enfant.

En outre, une personne sur trois vivant avec le VIH se présente pour recevoir des soins à un stade avancé de la maladie, avec une faible numération des CD4 et un risque important de maladie grave et de décès. Pour réduire ce risque, l’OMS préconise de fournir à ces patients un « module de soins » incluant le dépistage et la prévention de la plupart des infections graves potentiellement mortelles comme la tuberculose et la méningite à cryptocoque, en plus du TAR.

En 2018, 23,3 millions de personnes vivant avec le VIH recevaient le TAR ce qui correspond à un taux de couverture mondiale par le TAR de 62 %. Toutefois, il est nécessaire de redoubler d’efforts pour généraliser le traitement, en particulier pour les enfants et les adolescents. Seuls 54 % d’entre eux recevaient le TAR à la fin de 2018.

L’élargissement de l’accès au traitement est au cœur d’une nouvelle série de cibles pour 2020 ambitionnant de mettre fin à l’épidémie de sida d’ici à 2030.

Réponse de l’OMS

La Soixante-Neuvième Assemblée mondiale de la Santé a approuvé une nouvelle Stratégie mondiale du secteur de la santé contre le VIH, 2016-2021. Celle-ci intègre cinq orientations stratégiques pour guider les actions prioritaires à mener par les pays et l’OMS au cours des six prochaines années,

à savoir :

• des informations pour cibler les actions (connaître l’épidémie et la réponse à fournir sur son territoire) ;
• des interventions visant un impact donné (couvrir la gamme des services nécessaires) ;
• des services dispensés dans une optique d’équité (couvrir les populations ayant besoin des services) ;
• des solutions financières viables (couvrir les coûts financiers des services) ;
• des innovations pour accélérer les progrès (être tourné vers l’avenir).

L’OMS coparraine le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA). Au sein de ce Programme, l’OMS dirige les activités relatives au traitement et aux soins liés au VIH et celles concernant ce virus et la co-infection VIH-tuberculose. Elle coordonne avec l’UNICEF les travaux sur l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH.